Valentina Castro 2014

VALORACIÓN FÍSICA Y DEL DESARROLLO MOTOR

FECHA DE INGRESO: 2o/09/2014 

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:  1020312626

NOMBRE COMPLETO: Ashly Valentina Castro Rodríguez

EDAD: 2 años

PIEL Y MUCOSAS: Piel hidratada, cicatriz con segmentos hipertróficos en región lumbar sin adherencias a planos profundos

TONO POSTURAL:

CLASIFICACION

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS INFERIORES

TRONCO

Hipotonía

x

x

x

SENSORIAL

Fijación visual

Seguimiento visual

Respuesta Auditiva

SI  X

NO-------------------

SI:   X

NO: -----------

SI  X

NO------------------

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

SENSIBILIDAD PROFUNDA

NIVEL

Temperatura

Tacto

Presión

Propiocepción

Dolor

(T10)

X

X

X

En desarrollo

X

ETAPA DE MADURACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

PÉDICA

CUADRUPEDA

BÍPEDA

Prono: X

Supino: X

Sedente: X

Cuadrupedia: no

Posición de pie:no

Marcha: no

RANGO Y CALIDAD DEL MOVIMIENTO

Arcos de movilidad articular:

SEGMENTO

DERECHO

IZQUIERDO

OBSERVACIONES

Miembros superiores

completos

Miembros inferiores

Limitacion para la extensión de rodilla

bilateral

Columna vertebral

Normales

Fuerza Funcional

SEGMENTO

DERECHO

IZQUIERDO

OBSERVACIONES

Miembros superiores

Disminución general de fuerza

Miembros inferiores

Atrofia muscular

Columna vertebral

Disminución de fuerza y control muscular

ACTIVIDAD MOTRIZ VOLUNTARIA: movimiento activo de brazos para manipular objetos que están cerca, apoyo de brazos en decúbito prono con arrastre hacia atrás.

RETRACCIONES MUSCULARES: Moderada de isquiotibiales bilateral

DEFORMIDADES: Aún no se ha instaurado ninguna

ACTITUD POSTURAL: En decúbito supino: cadera en abducción y rotación externa bilateral. En sedestación: Inclinación del tronco hacia adelante con apoyo de miembros superiores

EQUILIBRIO

Estático

Se le dificulta recuperar la alineación al provocar desestabilizaciones en decúbito prono y supino.

En posición sedente se ubica con inclinación del tronco hacia adelante, pierde la estabilidad al disminuir el apoyo de miembro superior

Dinámico

No es posible evaluarlo pues no realiza aún cambios de posición que desestabilicen significativamente el centro de gravedad

PLAN DE MANEJO

OBJETIVOS

ACTIVIDADES PROPUESTAS

·         Modular tono muscular.

·         Estimular integración sensorial

·         Mejorar fuerza muscular en miembros superiores y tronco.

·         Fortalecer control cefálico

·         Estimular cambios de posición en decúbito.

·         Facilitar el arrastre

·         Mejorar control cefálico

·         Estimular equilibrio estático

·         Masajes de activación y facilitación neuromuscular

·         Tracciones y aproximaciones, descargas de peso

·         Masajes y manipulación de diferentes texturas

·         Realizar movimientos de rolados y giros para estimular el cambio de posición supino-prono, prono-supino.

·         Estimular el arrastre con planos inclinados y movilización en patrón cruzado de miembros superiores.

EVALUADOR:

PAULA ANDREA POSADA MESA

FISIOTERAPEUTA

RDSSA 5-2109-99

ANAMNESIS

FECHA DE INGRESO

20/09/14

NOMBRE Y APELLIDOS

Ashly Valentina Castro Rodríguez

CONFORMACIÓN FAMILIAR

NÚMERO DE HERMANOS: no

LUGAR QUE OCUPA: 1

TIPOLOGÍA  FAMILIAR

Familia nuclear; vive con mama y papa

DINÁMICA FAMILIAR

Norma y autoridad compartida

Madre y acudiente: Blanca Rodríguez

DATOS DEL DESARROLLO

ANTECEDENTES FAMILIARES

Alcoholismo

No

Farmaco-

dependencia

no

Dificultades del

Aprendizaje

No

Trastornos emocionales

no

Dificultades del

Lenguaje

No

Dificultades

motoras

no

Trastornos psiquiátricos

No

T.D.A.-H.

no

Discapacidad

Cognitiva

No

Otras:

no

ANTECEDENTES PERSONALES

Prenatales

Embarazo normal. Dx. mielomeningocele a las 20 semanas de gestación

Patológicos

Ninguno

Natales

Parto por cesárea a las 39 semanas

Traumáticos

Caída de la cama con pérdida de la conciencia a los 11 meses

Perinatales

Incubadora no sabe por que

Quirúrgicos

Mielomeningocele a los 15 dias,

Válvula de derivación a los 11 meses

Post-natales

Hospitalizada a los 8 dias por paro cardiorespiratorio conectada a ventilador 15 días, hospitalizada durante un mes

Osteomusculares

Fractura de fémur pierna derecha por manipulación en marzo de 2014. Manejada con inmovilización

Terapéuticos

Sindis este semestre

Control cefálico: 1 año

Gateo: no

Posición sedente: 1 año

Marcha: no

Habla (primeras palabras): 5 meses

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Mielomeningocele, hidrocefalia con válvula de derivación

ESCOLARIZADO

SI

NO

X

NIVEL--------------------------------------------------------

INSTITUCION EDUCATIVA:---------------------------------------------------------------------------------------------