Jefferson Santiago Cárdenas 2014

ANAMNESIS

FECHA DE INGRESO

Septiembre 6 de 2014

NOMBRE Y APELLIDOS

Jefferson Santiago Cárdenas Cárdenas

CONFORMACIÓN FAMILIAR

NÚMERO DE HERMANOS: 1 (19 años)

LUGAR QUE OCUPA: 2

TIPOLOGÍA  FAMILIAR

Mononuclear, Viven papá, mamá, e hijos

DINÁMICA FAMILIAR

La norma y la autoridad la manejan ambos padres, el hermano mayor actualmente desempleado y sin estudio

Madre: Adriana Cárdenas, operaria

Padre: Fredy Cárdenas, Mensajero

DATOS DEL DESARROLLO

ANTECEDENTES FAMILIARES

Alcoholismo

No refiere

Farmaco-

dependencia

No refiere

Dificultades del

Aprendizaje

No refiere

Trastornos emocionales

Prima materna

Dificultades del

Lenguaje

No refiere

Dificultades

motoras

Prima materna

Trastornos psiquiátricos

Primo materno

T.D.A.-H.

Primo paterno

Discapacidad

Cognitiva

No refiere

Otras:

Migraña (madre)

ANTECEDENTES PERSONALES

Prenatales

Mocrosomico

Patológicos

No refiere

Natales

Parto por cesárea, inducido, manipulado (41 semanas), con disminucion de fetocardia

Traumáticos

No refiere

Perinatales

Click de cadera manejado con “doble pañal hasta el año y medio” sin secuelas(?)

Quirúrgicos

No refiere

Post-natales

No refiere

Osteomusculares

No refiere

Terapéuticos

Terapia ocupacional y del lenguaje

Control cefálico: 3 meses

Gateo: 1 año

Posición sedente: 1 año y 2 meses

Marcha: 4 años

Habla (primeras palabras): 1 año y medio

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Retardo global del desarrollo (ev. Neuropsicológica)

ESCOLARIZADO

SI

x

NO

NIVEL: grado 2º

INSTITUCION EDUCATIVA: Ana Franck

VALORACIÓN FÍSICA Y DEL DESARROLLO MOTOR

FECHA DE INGRESO: 6/sept/2014

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE COMPLETO: JEFFERSON SANTIAGO CÁRDENAS CÁRDENAS

EDAD:  9 AÑOS

PIEL Y MUCOSAS: Piel normal, hidratada sin cicatrices

TONO POSTURAL:

CLASIFICACION

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS INFERIORES

TRONCO

Hipotonía

X

--------------------------------

--------------------------

Eutonía

---------------------------------

X

X

SENSORIAL

Fijación visual

Seguimiento visual

Respuesta Auditiva

SI: X

NO------------

SI X

NO-------------

SI  X

NO---------------

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

SENSIBILIDAD PROFUNDA

Temperatura

Tacto

Presión

Propiocepción

Dolor

x

x

x

x

x

ETAPA DE MADURACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

PÉDICA

CUADRUPEDA

BÍPEDA

Prono:

Supino:

Sedente:

Cuadrupedia:

Posición de pie:

Marcha: x

RANGO Y CALIDAD DEL MOVIMIENTO

Arcos de movilidad articular:

SEGMENTO

DERECHO

IZQUIERDO

OBSERVACIONES

Miembros superiores

Completos

No se observan alteraciones que afecten la movilidad articular

Miembros inferiores

Columna vertebral

Fuerza Funcional

SEGMENTO

DERECHO

IZQUIERDO

OBSERVACIONES

Miembros superiores

Deficiente

Adecuado trofismo muscular. Se observa alteración en el desarrollo de la fuerza relacionado con hipotonía en miembros superiores.

Insuficiencia muscular de la cadena cinética inferior (sóleo e intrínsecos de los dedos).

Insuficiencia core bilateral en bipedestación y cuadrupedia

Miembros inferiores

Adecuada

Columna vertebral

Adecuada

ACTIVIDAD MOTRIZ VOLUNTARIA:

Realiza cambios de posición de manera independiente con dificultad en la destreza para su ejecución, principalmente en la respuesta al cambio de dirección. Se observa dificultad en actividades coordinativas gruesas y finas por inmadurez en el desarrollo de praxias coordinativas y construccionales.

RETRACCIONES MUSCULARES: Leve en isquiotibiales y glúteos mayor y medio bilateral.

DEFORMIDADES: Ninguna

ACTITUD POSTURAL: En posición estática bipodal se observa valgo de rodilla, rotación externa del fémur en miembro inferior derecho. Abdomen prominente y hombros protruidos

EQUILIBRIO

Estático:

Dificultad para la estabilidad en apoyo unipodal y cuadrupedia.

Dinámico

Dificultad para estabilizarse durante los cambios de posición y dirección del movimiento

CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA   GMFCS - E & R © 2007 CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University

Nivel

Antes de los 2 años

Entre 2 y 4 años

Entre 4 y 6 años

Entre 6 y 12 años

NO APLICA

PLAN DE MANEJO

OBJETIVOS

ACTIVIDADES PROPUESTAS

·         Mejorar tono muscular en miembros superiores

·         Mejorar fuerza en general principalmente en miembros superiores y cadena cinética inferior

·         Disminuir retracciones musculares

·         Mejorar equilibrio y coordinación (gruesa y fina

·         Mejorar higiene postural

·         Masajes.

·         Ejercicios activos libres y resistidos para  coordinación intramuscular e intermuscular

·         Cambios de posición en diferentes planos de movimiento.

·         Ejercicios sobre superficies inestables

EVALUADOR:

PAULA ANDREA POSADA MESA

FISIOTERAPEUTA

RDSSA 5-2109-99